logo
Приложения №СВЕРД-1 от 9

Акт утечки опасного груза

ст. ________________________ «____»_________ 20_____г.

После прибытия (роспуска) поезда № ______ в ____ часов _____ мин. моск. вр.

на _____ пути парка ________________ в ____ часов ______ мин. моск. вр.

должность ___________________ Ф.И.О. _______________________ обнаружен

вагон (контейнер) № ________________ аренда ___________________________

с утечкой опасного груза (из документов) ________________________________

____________________________________ аварийная карточка № ___________

Вагон построен (клеймо) __________________ ___________дата _____________

Капитальный ремонт (клеймо) ______________ дата _______________________

Деповской ремонт (клеймо) ________________ дата _______________________

Утечка происходила (где) ________________ по причине____________________

С интенсивностью (капель, литров в минуту) ______________________________

Станция отправления _____________________________________________ ж.д.

Грузоотправитель _____________________________ № отправки ____________

Станция назначения _______________________________________________ ж.д.

Грузополучатель _____________________________________________________

Течь устранена (кем) _________________________________________________

(когда) _____________________ (где) ___________________________________

(каким способом)_____________________________________________________

____________________________________________________________________

Время отправления и прибытия пожарного поезда _________________________

ЗПУ на вагоне (их состояние) ___________ Тип ЗПУ ______ К/знаки _________

(что с ним сделали) ___________________ Наложено ЗПУ _________________

Прочие данные: ______________________________________________________

____________________________________________________________________

Оперативную информацию передал (кто)___

(время) ________________ (кому) ______

Подписи: ДС _______________ / _______________________________(ф., и., о.)

НПТО_____________ / _______________________________(ф., и., о.)