4.4. Причины происшествий

Самым убедительным подтверждением серьезного сбоя в обеспечении безопасности той или иной системы является происшествие. Поскольку целью управления безопасностью является уменьшение вероятности и последствий происшествий, осознание причин, приводящих к происшествиям и инцидентам, играет важную роль в понимании процесса управления безопасностью.

После крупного происшествия можно задать следующие вопросы:

a). Каким образом и почему квалифицированный персонал совершил ошибки, способствующие ускорению происшествия?

б). Может ли нечто подобное произойти вновь?

Традиционно, участники расследования проанализируют цепь событий или обстоятельств, которые в конечном итоге привели к тому, что кто-то совершил ненадлежащие действия и тем самым спровоцировал происшествие. Ненадлежащие действия могли быть следствием ошибочного решения (например, отход от СЭП), ошибки, обусловленные невнимательностью, или преднамеренным нарушением правил.

В рамках традиционного подхода основной целью расследования чаще всего являлось выявление (и наказание) виновного в происшествии. В лучшем случае усилия в области управления безопасностью сосредоточивались главным образом на поиске путей уменьшения риска повторения подобных небезопасных действий. Однако ошибки или нарушения, приводящие к происшествиям, внешне представляются как случайные. При отсутствии конкретной схемы действий такие усилия по управлению безопасностью с целью уменьшения числа случайных событий или их предотвращение могут оказаться неэффективными.

Анализ данных об авиационных происшествиях очень часто показывает, что ситуация накануне происшествия “была на грани происшествия”. Озабоченные безопасностью лица могли бы даже сказать, что перерастание указанных обстоятельств в происшествие было лишь вопросом времени. После происшествия нередко выясняется, что здоровый, квалифицированный, опытный, мотивированный и хорошо оснащенный персонал совершил ошибки, которые и спровоцировали данное происшествие. Они (и их коллеги) могли неоднократно совершать подобные ошибки или применять такую небезопасную практику ранее без неблагоприятных последствий. Более того, некоторые небезопасные условия, в которых они работали, могли существовать годами, не приводя к каким-либо происшествиям. Иными словами, здесь присутствует элемент случайности.

Иногда такие небезопасные условия являлись следствием решений руководства; оно осознавало соответствующий риск, но другие приоритеты требовали компромисса. Действительно, непосредственные исполнители часто работают в условиях, определяемых организационными и управленческими факторами, находящимися вне их контроля. Непосредственные исполнители являются лишь частью более крупной системы.

Для обеспечения успешного функционирования систем управления безопасностью полетов (СУБП) необходимо иное понимание причин, вызывающих авиационные происшествия, а именно понимание, основанное на анализе всего контекста (т.е. системы), в котором работают люди.

Современный взгляд на причинно-следственный механизм

Согласно современному представлению для происшествия требуется сочетание целого ряда способствующих этому событию факторов, каждый из которых является необходимым элементом, но сам по себе недостаточен для разрушения средств защиты данной системы. Крупные сбои в работе оборудования или ошибки эксплуатационного персонала редко являются единственной причиной разрушения средств защиты. Часто эти происшествия являются следствием ошибки человека при принятии решения. Они могут быть вызваны активными недостатками на эксплуатационном уровне либо скрытыми условиями, способствующими преодолению заложенных в этой системе мер защиты. Большинство происшествий вызвано как активными, так и скрытыми условиями.

На рис. 4.2 изображена модель установления причин авиационных происшествий, которая помогает понять механизм взаимодействия организационных и управленческих факторов (т.е. системных факторов), приводящий к происшествию. В авиационную систему встроены различные “средства защиты” от ненадлежащих действий или ошибочных решений на всех уровнях данной системы (т.е. на рабочих местах непосредственных исполнителей и на уровне администраторов). Данная модель показывает, что хотя организационные факторы, включая управленческие решения, могут создать скрытые условия, способные привести к происшествию, они вместе с тем усиливают защитные средства системы.

Рис. 4.2. Модель установления причин авиационных происшествий

Ошибки и нарушения, оказывающие незамедлительное неблагоприятное воздействие, могут рассматриваться как небезопасные действия; обычно они ассоциируются с непосредственными исполнителями (пилоты, диспетчеры УВД, инженеры и т.д.). Указанные небезопасные действия могут преодолевать различные средства защиты авиационной системы, вводимые администрацией компании, регламентирующими полномочными органами и т.д., что в итоге приводит к авиационному происшествию. Такие небезопасные действия могут быть следствием обычных ошибок либо преднамеренного нарушения предписанных правил и практики. Упомянутая модель предполагает наличие в производственной среде целого ряда условий, которые порождают ошибки или нарушения и могут повлиять на поведение отдельных лиц или команды.

Указанные небезопасные действия совершаются в эксплуатационном контексте, который включает скрытые небезопасные условия. Скрытое условие является результатом действия или решения, принятого задолго до происшествия. Его последствия могут не проявляться в течение длительного времени. Взятые в отдельности эти скрытые условия обычно неопасны, потому что они не воспринимаются как недостатки.

Скрытые небезопасные условия могут проявиться только тогда, когда разрушаются средства защиты системы. Они могут присутствовать в системе задолго до возникновения происшествия и обычно порождаются директивными, нормативными органами, а также другими людьми, далеко отстоящими от происшедшего события как во времени, так и в пространстве. Эксплуатационный персонал, непосредственно выполняющий задачи, может унаследовать имеющиеся в системе дефекты, например, порожденные несовершенной конструкцией оборудования или плохо поставленной задачей; противоречивыми целями (например, своевременное обслуживание и безопасность); нечеткой организацией (например, ненадежные каналы внутренней связи) или неправильными управленческими решениями (например, отсрочка технического обслуживания того или иного объекта). Эффективное управление безопасностью нацелено на выявление и уменьшение последствий этих скрытых небезопасных условий во всей системе, а не на принятие локальных мер по минимизации небезопасных действий отдельных лиц. Подобные небезопасные действия могут быть лишь симптомами проблем с обеспечением безопасности, а не их причинами.

Даже в наиболее эффективно управляемых организациях большинство скрытых небезопасных условий порождаются лицами, принимающими решения. Этим лицам свойственны присущие человеку субъективность и пределы возможностей, и на них также влияют очень реальные ограничения, налагаемые временем, бюджетом, политикой и т.д. Поскольку какое-то число таких небезопасных решений предотвратить невозможно, необходимо предпринимать шаги для их обнаружения и ослабления их неблагоприятных последствий.

Ошибочные решения линейных менеджеров могут выражаться в виде ненадлежащих процедур, неправильно составленных расписаний или игнорирования поддающихся обнаружению опасных факторов. Они могут быть обусловлены недостаточными знаниями и квалификацией или ненадлежащими эксплуатационными правилами. От того, насколько хорошо линейное руководство и организация в целом выполняют свои функции, зависит появление условий, приводящих к ошибкам или нарушениям. Например, насколько эффективны действия администрации в области установления достижимых производственных целей, организации выполнения задач и распределении ресурсов, решении текущих проблем, обеспечении внутренней и внешней связи и т.д.? Ошибочные решения, принимаемые руководством компании и регламентирующими полномочными органами, достаточно часто являются следствием недостатка ресурсов. Однако попытки избежать затрат на укрепление безопасности авиационной системы могут способствовать авиационным происшествиям, которые чреваты столь значительными расходами, что способны обанкротить эксплуатанта.

Инциденты - предвестники происшествий

Как правило, независимо от используемой модели установления причин авиационного происшествия, перед этим событием проявляются его предвестники. Зачастую такие предвестники становятся очевидными только ретроспективно. На момент авиационного происшествия могли существовать определенные небезопасные условия. Для выявления и подтверждения таких небезопасных условий требуется объективный и всесторонний анализ факторов риска. Хотя доскональное расследование авиационных происшествий с большим числом человеческих жертв имеет важное значение, тем не менее, оно может оказаться не самым продуктивным средством выявления недостатков в системе обеспечения безопасности полетов. Необходимо принять меры предосторожности к тому, чтобы “приоритет крови” (часто являющийся доминирующим фактором в СМИ после существенных людских потерь) не отвлек внимание от рационального анализа уровня риска, присутствующего в скрытых небезопасных условиях деятельности авиации. Хотя проведение расследований авиационных происшествий в целях выявления опасных факторов представляет собой важную задачу, такой метод повышения уровня безопасности является запоздалым и дорогостоящим.

Рис. 4.3. Правило 1:600

Результаты проведенного в 1969 году исследования состояния безопасности в авиационной отрасли показали, что на каждые 600 событий, в которых не было зарегистрировано телесных повреждений или материального ущерба, приходилось примерно:

• 30 инцидентов, повлекших материальный ущерб;

• 10 происшествий, повлекших серьезные телесные повреждения;

• 1 тяжелое телесное повреждение или телесное повреждение со смертельным исходом.

Изображенное на рис. 4.3 соотношение 1-10-30-600 указывает на потерянные возможности, если расследования проводятся только в тех редких случаях, когда имеет место серьезное телесное повреждение или значительный материальный ущерб. Факторы, способствующие таким происшествиям, могут присутствовать в сотнях инцидентов, и их можно выявить – прежде чем последует серьезное телесное повреждение или серьезный материальный ущерб. Для обеспечения эффективного управления безопасностью полетов необходимо, чтобы персонал и руководство выявляли и анализировали источники опасности до того, как они приведут к авиационным происшествиям.

Как правило, при авиационных инцидентах телесные повреждения и ущерб менее значительные, чем при авиационных происшествиях. Соответственно, таким событиям уделяется меньше внимания со стороны средств массовой информации. В принципе, объем располагаемой информации в этих случаях должен быть более существенным (например, живые свидетели и неповрежденные бортовые самописцы). В условиях, когда отсутствуют какие-либо иски по поводу значительного ущерба, в ходе расследования обычно превалирует менее конфронтационная атмосфера. Таким образом, имеются более широкие возможности установления того, почему произошли данные инциденты, а в равной мере и каким образом существующие средства защиты не допустили их перерастания в происшествия. В идеальном случае можно было бы выявить все скрытые недостатки в системе обеспечения безопасности полетов и предпринять превентивные меры для исправления этих небезопасных условий, прежде чем произойдет авиационное происшествие.