4.5. Контекст возникновения авиационных происшествий и инцидентов

Авиационные происшествия и инциденты происходят в рамках определенной совокупности обстоятельств и условий. К ним относятся воздушное судно и другое оборудование, метеоусловия, аэропорт и авиадиспетчерские службы, а также производственный климат, существующий в органах регулирования, в отрасли и на авиапредприятии. Наконец, они включают изменения и различные сочетания характера поведения человека. В любой конкретный момент некоторые из этих факторов могут совпасть таким образом, что создадут условия для возникновения происшествия. Понимание контекста, в котором происходят авиационные происшествия, играет ключевую роль в управлении безопасностью полетов. К числу основных факторов, формирующих контекст для происшествий и инцидентов, относятся конструкция оборудования, вспомогательная инфраструктура, человеческий и культурологический факторы и корпоративная культура безопасности. В настоящем разделе рассматриваются все из вышеперечисленных факторов.

Проектирование оборудования

Конструкция оборудования (рабочего места) имеет важное значение для безопасного производства полетов. В основном проектировщика интересуют такие вопросы как:

a). Выполняет ли оборудование те функции, которые оно должно выполнять?

б). Является ли оборудование удобным для пользователя?

в). Вписывается ли данное оборудование в отведенное для него пространство?

С точки зрения пользователя оборудования «оборудование должно работать как рекламировалось». Конструкция, спроектированная с учетом эргономических соображений, должна сводить к минимуму риск совершения (и последствия) ошибок. Находятся ли тумблеры в пределах досягаемости? Осуществляются ли действия по управлению интуитивно? Отвечают ли надлежащим требованиям шкалы приборов и дисплеи при любых эксплуатационных условиях? Устойчиво ли оборудование к ошибкам?

Проектировщику также необходимо принимать во внимание интересы специалистов по техническому обслуживанию оборудования. Должно быть достаточно свободного пространства, позволяющего получить доступ к оборудованию для проведения его технического обслуживания в типичных рабочих условиях с учетом нормальной человеческой силы и ограниченной длины рук. Конструкция должна также предусматривать надлежащую обратную связь для предупреждения о неправильной сборке.

По мере развития автоматики важность конструктивных аспектов становится все более очевидной. Независимо от того, идет ли речь о пилоте в кабине экипажа, диспетчерах УВД у своих пультов или инженере по техническому обслуживанию, использующем автоматизированное диагностическое оборудование, диапазон новых типов ошибок человека значительно расширился. Хотя возросший уровень автоматизации уменьшил потенциальную почву для многих видов авиационных происшествий, тем не менее, в настоящее время менеджеры по вопросам безопасности полетов сталкиваются с такими новыми проблемами, вызванными автоматизацией, как недостаточная ситуативная осведомленность и скука.

Вспомогательная инфраструктура

С точки зрения эксплуатанта или поставщика обслуживания наличие надлежащей вспомогательной инфраструктуры имеет важное значение для безопасной эксплуатации воздушных судов. Это включает адекватность принимаемых государством мер в таких сферах, как:

a) выдача свидетельств авиационному персоналу;

б) сертификация воздушных судов, эксплуатантов, поставщиков обслуживания и аэродромов;

в) обеспечение требуемого обслуживания;

г) расследование авиационных происшествий и инцидентов;

д) осуществление надзора за эксплуатационной безопасностью.

С точки зрения пилота вспомогательная инфраструктура должна включать следующее:

a) удовлетворяющее требованиям летной годности воздушное судно, пригодное для выполнения данного вида полета;

б) надлежащие и надежные службы связи, навигации и наблюдения (СNS);

в) надлежащие и надежные аэродромные, наземные службы и службы планирования полетов;

г) эффективная помощь со стороны головной организации в обеспечении начальной профессиональной подготовки и регулярной переподготовки, составлении расписаний рейсов, отправке рейсов и слежении за ходом полетов и т.д.

В свою очередь диспетчера УВД интересуют такие вопросы, как:

a) наличие исправного оборудования СNS, пригодного для выполнения производственной задачи;

б) эффективные правила для безопасного и быстрого обслуживания воздушных судов;

в) эффективная помощь со стороны головной организации в обеспечении начальной профессиональной подготовки и регулярной переподготовки, организации сменной работы и общих условий труда.

Человеческий фактор

В такой высокотехнологичной отрасли, как авиация, основное внимание при решении проблем часто уделяется техническим средствам. Однако статистика данных авиационных происшествий неоднократно подтверждает тот факт, что по крайней мере три из четырех происшествий являются следствием ошибок, допущенных внешне здоровыми индивидуумами с надлежащей квалификацией. В стремлении как можно быстрее внедрить новые технологии часто забывают о людях, которые должны взаимодействовать с этим оборудованием и использовать его.

Можно проследить, что источником некоторых проблем, вызывающих эти происшествия или способствующих им, оказываются конструктивные недостатки оборудования или неадекватные процедуры, либо погрешности в профессиональной подготовке. Каковы бы ни были причины, осознание нормальной работоспособности человека, пределов его возможностей и поведения в эксплуатационных условиях имеет основополагающее значение для понимания концепции управления безопасностью полетов. Интуитивный подход к решению проблем человеческого фактора более не приемлем.

Человеческий компонент является наиболее гибкой и адаптируемой частью авиационной системы, но одновременно он является наиболее подверженным влиянию, которое может неблагоприятно сказаться на результатах его работы. Поскольку большинство происшествий являются следствием неоптимальных действий человека, наметилась тенденция объяснять их лишь ошибкой человека.

Ошибка, приписываемая человеку, могла быть следствием несовершенства конструкции, или ей могли способствовать ненадлежащее оборудование или недостаточная профессиональная подготовка, или несовершенное руководство. Более того, термин “ошибка человека” позволяет замаскировать скрытые факторы, которые должны быть вынесены на поверхность, чтобы получить возможность предотвращать авиационные происшествия.

Инициативы, предпринимаемые в рамках системы управления безопасностью полетов, направлены на поиск путей предотвращения ошибок человека, которые могут поставить под угрозу безопасность полетов, и минимизации неблагоприятных последствий тех ошибок, которые неизбежно произойдут. Это требует понимания эксплуатационного контекста, в котором люди совершают ошибки (т.е. понимание факторов и условий, влияющих на работоспособность человека на рабочем месте).