4.8. Ошибка человека

В большинстве случаев в качестве фактора, вызвавшего авиационное происшествие или способствовавшего ему, называется ошибка человека. Зачастую ошибки совершаются квалифицированными сотрудниками, хотя очевидно, что они не планировали какого-либо происшествия. Ошибки не являются своего рода аномальным поведением; они представляют собой естественный побочный результат практически всех усилий человека. Ошибку необходимо воспринимать как нормальный компонент любой системы, в которой взаимодействуют человек и техника. “Человеку свойственно ошибаться”.

Рассмотренные в разделе 4.5 факторы создают тот контекст, в котором люди совершают ошибки. Учитывая неровные границы интерфейсов в авиационной системе (как это показано на модели SHEL), простор для ошибок человека в авиации огромен. Осознание того, как нормальные люди совершают ошибки, играет ключевую роль в вопросах управления безопасностью полетов. Лишь в этом случае можно будет внедрить эффективные меры, позволяющие свести к минимуму последствия ошибок человека для безопасности полетов.

Даже если ошибок человека невозможно полностью избежать, они поддаются контролю посредством применения усовершенствованной техники, соответствующей подготовки и надлежащих правил и процедур. Большинство мер, призванных обеспечить контроль ошибок, касаются персонала “переднего края”. Однако на результаты работы пилотов, диспетчеров УВД, инженеров по техническому обслуживания и т.д. могут оказывать существенное влияние организационные, нормативные, культурологические факторы и факторы производственной среды, затрагивающие рабочий процесс. Например, благодатной почвой для многих предсказуемых ошибок человека являются процессы организационного характера, включая неадекватные средства связи, нечеткие процедуры, неудовлетворительные графики, недостаточные ресурсы, нереалистическое бюджетное планирование – фактически все процессы, которые может контролировать организация. На рис. 4.5 обобщены некоторые факторы, способствующие ошибкам человека – и авиационным происшествиям.

Типы ошибок

Ошибки могут быть допущены на этапе планирования или во время реализации этого плана. Погрешности планирования приводят к ошибкам; человек либо следует ненадлежащей процедуре при решении стандартной проблемы, либо планирует ненадлежащий порядок действий для разрешения какой-либо новой ситуации. Даже в случае правильного планирования погрешности могут быть допущены при выполнении плана. В литературе по человеческому фактору, посвященной погрешностям исполнения, обычно проводится различие между промахами и упущениями. Промахом является действие, которое выполнено не так, как планировалось, и поэтому промах всегда будет виден. Упущение представляет собой отказ памяти, и оно не обязательно будет очевидным для всех других, кроме самого лица, у которого это случилось.

Погрешности (ошибки) планирования

При решении проблем мы интуитивно подыскиваем совокупность правил (СЭП, эмпирические методы и т.д.), которые уже известны, применялись ранее и пригодны для данной проблемы. Ошибки могут совершаться двумя путями, а именно: за счет применения правила, не соответствующего данной ситуации, и за счет правильного применения правила, имеющего недостатки.

Ошибочное применение правильных правил. Такой случай обычно имеет место, если оператор сталкивается с ситуацией, когда целый ряд ее черт аналогичен обстоятельствам, для которых данное правило предназначалось, но с некоторыми серьезными различиями. Если оператор не распознал важных различий, он может применить ненадлежащее правило.

Применение несовершенных правил. Это происходит при использовании процедуры, которая в прошлом давала положительные результаты, но содержит нераспознанные недостатки. Если подобное решение применяется в обстоятельствах, при которых оно было впервые опробовано, то оно может стать частью стандартного подхода данного индивидуума к решению такого вида проблемы.

Рис. 4.5. Факторы, способствующие ошибке человека

В тех случаях, когда у человека не имеется готового решения, основанного на предыдущем опыте работы и/или подготовке, он прибегает к своим личным знаниям и опыту. Выработка решения той или иной проблемы с использованием такого метода неизбежно займет больше времени, чем решение, основанное на правилах, поскольку в первом случае требуются логические рассуждения, базирующиеся на знании основных принципов. Ошибки могут быть допущены по причине недостатка знаний или вследствие неправильных рассуждений. Применение основанных на знаниях рассуждений при решении той или иной задачи будет особенно трудным в условиях, когда люди заняты, так как они будут, скорее всего, отвлекаться от процесса логических рассуждений на другие проблемы. В такой ситуации вероятность допущения ошибки увеличивается.

Ошибки исполнения (промахи и упущения)

Как правило, действия опытного и квалифицированного персонала являются отлаженными и умелыми; они выполняются в основном автоматически, за исключением периодических проверок хода процесса.

Промахи и упущения могут произойти по следующим причинам:

a). Промахи, обусловленные невнимательностью. Они являются следствием того, что не была осуществлена проверка хода той или иной стандартной операции в какой-либо критический момент. Вероятность такой ситуации особенно высока, когда запланированный порядок действий похож на стандартно используемую процедуру, но не идентичен ей. Если внимание рассеяно или человек отвлекается в критический момент, где данное действие отличается от обычной процедуры, результатом может стать ситуация, когда оператор следует обычной процедуре, а не той, которую необходимо было выполнить в этом случае.

б). Упущения памяти. Ошибки происходят в тех случаях, когда мы забываем, что планировали осуществить, либо упускаем какое-либо звено из запланированной последовательности действий.

в). Ошибки восприятия. Таковыми являются ошибки в распознавании. Они имеют место, когда мы считаем, что видели или слышали нечто такое, что отличается от фактически представленной информации.

Ошибки и нарушения

Ошибки (которые являются нормальным явлением в деятельности человека) радикально отличаются от нарушений. Оба эти фактора могут привести к отказу системы. Оба могут создать опасную ситуацию. Различие заключается в намерении.

Нарушение представляет собой предумышленный акт, в то время как ошибка является непреднамеренной. Рассмотрим, к примеру, ситуацию, в которой диспетчер УВД разрешает воздушному судну выполнить снижение с пересечением эшелона крейсерского полета другого воздушного судна, когда дистанция между ними составляет 18 м. миль; и это происходит в условиях, где правильным минимальным интервалом эшелонирования является дистанция в 20 м. миль. Если диспетчер неправильно рассчитал разницу в расстояниях, сообщенных пилотами, это будет ошибкой. Если он рассчитал расстояние правильно и разрешил снижающемуся воздушному судну продолжать полет с пересечением эшелона крейсерского полета другого воздушного судна, зная, что требуемый интервал эшелонирования не обеспечивается, это будет нарушением.

Некоторые нарушения являются результатом несовершенных или нереалистических процедур, когда люди разрабатывают “обходные варианты”, чтобы выполнить поставленную задачу. В этих ситуациях важно сообщать о подобных фактах сразу же, как только они обнаружились, с тем, чтобы можно было скорректировать указанные процедуры. В любом случае нельзя проявлять терпимость к нарушениям. При расследовании некоторых авиационных происшествий было выявлено, что им способствовала корпоративная культура, которая позволяла, а в ряде случаев и поощряла, использование упрощенных, а не официально утвержденных процедур.

Преодоление ошибок человека

К счастью, лишь немногие ошибки приводят к неблагоприятным последствиям, не говоря уже об авиационных происшествиях. Как правило, ошибки выявляются и исправляются без нежелательных результатов, например, выбор неправильной радиочастоты или установка индекса высотомера на ошибочную высоту. Исходя из того, что ошибки являются нормальным явлением в поведении человека, полное исключение ошибки человека было бы нереальной задачей. Таким образом, проблема состоит не только в предотвращении ошибок, но и в том, чтобы научиться безопасно преодолевать неизбежные ошибки.

Ниже в кратком виде рассматриваются три метода контроля ошибок при техническом обслуживании воздушных судов:

a). Снижение частоты ошибок представляет собой метод, непосредственно воздействующий на источник самой ошибки путем уменьшения числа факторов, способствующих ошибке, или их исключения. Примерами таких методов являются облегчение доступа к обслуживаемым компонентам воздушного судна, улучшение освещения в зоне выполнения работ, сокращение числа отвлекающих факторов в окружающей среде и повышение уровня подготовки персонала. Большинство методов контроля ошибок, применяемых при техническом обслуживании воздушных судов, относится именно к этой категории.

б). Перехват ошибок предполагает, что ошибка уже совершена. Цель заключается в “перехвате” ошибки, прежде чем проявятся ее неблагоприятные последствия. Метод перехвата ошибок отличается от метода снижения частоты ошибок тем, что он не предназначен непосредственно для уменьшения числа ошибок или их исключения. Примерами таких методов являются перекрестные контрольные проверки правильности выполнения какой-либо задачи и испытательные полеты для проверки надлежащей работы оборудования.

в). Толерантность к ошибкам предполагает способность той или иной системы реагировать на ошибку без серьезных последствий. Примером способа повышения толерантности к ошибкам является установка на воздушном судне многократно резервированных гидравлических или электрических систем или программа проверки конструкции воздушного судна, обеспечивающая несколько возможностей обнаружить усталостную трещину до того, как она достигнет опасных размеров.