Припис № ____

Начальнику(директору) _____________________________________________

(назва підприємства, структурного підрозділу, прізвище й ініціали його керівника)

_______________________________________________________________________________________________________

Мною, ___________________________________________________________,

(посада, прізвище, ініціали)

за участю _________________________________________________________

(посада, прізвище, ініціали)

у присутності ______________________________________________________

(посади, прізвища, ініціали працівників підприємства чи структурного підрозділу, що перевірявся)

______________________________________________________________

з ____________ до ____________ проведено технічну ревізію (контрольну, раптову перевірку) стану дотримання вимог нормативних актів з питань безпеки руху поїздів_________________________________________

(назва підприємства, структурного підрозділу, що перевірявся)

На підставі статті 16 Закону України "Про транспорт", статті 11 Закону України "Про залізничний транспорт", Порядку здійснення нагляду за забезпеченням безпеки руху на транспорті, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 4 березня 1997 року N 204, Положення про Головне управління безпеки руху та екології (апарат головного ревізора з безпеки руху поїздів і автотранспорту):

1. Пропоную усунути виявлені порушення законодавчих та інших нормативних актів із безпеки руху:

2. Забороняю з ____ год. ____ хв. "___" ___________" 20 ___ р. експлуатацію

__________________________________________________________________

(об'єкт, дільниця, цех, виробництво, підрозділ, рухомий склад, споруди та пристрої залізничного транспорту)

до усунення порушень, вказаних у пунктах ________________________ припису.

За виконання заборонних заходів несе відповідальність

______________________________ _________________

(посада, прізвище та ініціали) (підпис)

Про виконання цього припису Ви повинні подати письмове повідомлення_______________________________________________________

(кому - посада, наглядовий орган, адреса, термін)

__________________________________________________________________

Відновлення робіт, експлуатації рухомого складу, споруд та пристроїв залізничного транспорту, що заборонено цим приписом, може бути здійснене тільки з мого дозволу або дозволу___________________

_______________________________________________________________________________________________________

(посада, прізвище, ініціали, адреса наглядового органу)

за умови повного усунення відмічених у приписі порушень законодавчих та інших нормативних актів із безпеки руху, а також подання Вами про це письмового повідомлення.

Припис видав: ________________________________ __________________

(посада, прізвище, ініціали, посадовий штамп) (підпис)

Припис до виконання отримав "____" _________ 20__ р. о __ год. __ хв.

________________________________________ ________________________

(посада керівника, його прізвище, ініціали) (підпис)

Примітка. Особа, що допустила самовільний пуск в експлуатацію зупиненого об'єкта, притягається до відповідальності згідно з чинним законодавством