1.1 Культура безопасности движения. Влияние человеческого фактора на безопасность движения

Как говорилось уже выше, одним из основных элементов СМБД является культура безопасности движения. Культура безопасности движения напрямую связана с человеческим фактором. Проблема - "человеческий фактор и безопасность движения" - является чрезвычайно разносторонней и весьма сложной структурно [4].

Анализ человеческих факторов в части их влияния на надежность и безопасность объекта необходим в рамках «системного подхода». Человеческие факторы могут быть определены как влияние на систему характерных особенностей, возможностей и поведения человека. Данные факторы включают анатомические, физиологические и психологические стороны людей (таблица 1). Понятия при описании человеческих факторов используются для того, чтобы дать возможность людям выполнять работу рационально и эффективно, с должным вниманием к потребностям человека в таких вопросах, как здоровье, безопасность и получение удовлетворения от работы.

Таблица 1 - Факторы, влияющие на производительность человека

Достижение надежности и безопасности железнодорожного транспорта требует более строгого контроля за человеческими факторами на протяжении всего жизненного цикла системы. Следует исходить из того, что люди обладают способностью положительно влиять на надежность и безопасность железнодорожного объекта. Для достижения этой цели следует определить способ, при котором человеческие факторы могут оказывать влияние на надежность и безопасность железнодорожного транспорта и управлять ими на протяжении всего жизненного цикла. Данный анализ должен включать возможное влияние человеческих факторов на надежность и безопасность железнодорожного транспорта на этапах проектирования и разработки системы. Пока необходимость обращения к человеческим факторам в течение жизненного цикла имеет общее значение, определение влияния человеческих факторов на надежность и безопасность является специфичным для конкретного применения [5].

Необходимо отметить, что все явления, определяющие надежность человеческого фактора, имеют системный характер и возникают при сочетании многих обстоятельств, которые не всегда поддаются не только прогнозированию, но и анализу при расследовании транспортных происшествий [4].

Постоянное техническое усложнение современной железнодорожной транспортной системы многократно увеличивает весомость ошибки человека, если не будет найдено эффективных средств ее предупреждения.

Человек, как личность, не является простой суммой факторов, а выступает как сложная и меняющаяся система, определяющая степень надежности его существования и деятельности.

Разумеется, систему безопасности следует выстраивать так, чтобы сигналы (угрозы) воспринимались человеком, и отклик на них был адекватным. Для этого характеристики системы обеспечения безопасности должны быть приспособлены к возможностям человека, т.е. должны учитывать ограничения, налагаемые физическими возможностями, временем реакции на сигнал. Для четкой работы системы обеспечения безопасности исполнитель должен получить подтверждение о правильности выполненных им действий по каналам обратной связи. Не имея возможности видеть результаты своей работы, человек не может быть уверен в их правильности, и в дальнейшем его реакция будет характеризоваться большой изменчивостью, что в свою очередь негативно скажется на системе безопасности [4].

Полностью исключить ошибки из деятельности человека невозможно. Неизбежность ошибок означает, что мало уметь действовать правильно, необходимо научиться: предупреждать; своевременно обнаруживать; исправлять ошибки [4].

Американский ученый Джеймс Ризон [5] считает ошибками случаи, когда плановая умственная или физическая деятельности, не достигает результата. Ошибка - «незапланированное действие». Люди или делают то, что не должны (ошибка исполнения), или не делают то, что должны сделать (пропуски). Свои исследования Д. Ризон основывает на авиационной отрасли, однако его выводы также применимы и к железнодорожной отрасли. Один из основных элементов этой системы - высшее руководство, которое несёт ответственность за управление имеющимися ресурсами для достижения и уравновешивания двух четко обозначенных целей: обеспечение безопасности и эффективная перевозка пассажиров и грузов. Другим ключевым элементом является линейное руководство - лица, выполняющие решения, принятые высшим руководством. Для того чтобы решения высшего и линейного руководства эффективно и результативно выполнялись непосредственными исполнителями должны быть выполнены предварительные условия:

- наличие надежного оборудования;

- наличие квалифицированных, компетентных и заинтересованных работников;

- наличие безопасных условий труда.

Требования к наличию вышеперечисленных условий отражены в ИСО 9001:2008, а создание безопасных условий труда является прерогативой международного стандарта OHSAS 18001:2007.

Впервые значимость ошибки человека была оценена в 60-х годах двадцатого века [5]. В этот период времени «вклад» ошибок человека в совокупность причин, вызывающих происшествия, оценивался приблизительно в 20%. В 90-х годах этот показатель возрос до 80%. Благодаря достижениям научно-технического прогресса возрастает надежность механических и электронных элементов системы, технические средства становятся более автоматизированными и более сложными. С одной стороны это уменьшает нагрузку на работников, но с другой - повышает требования к обслуживанию технических средств. Так, многие специалисты, получившие подготовку в области механических систем управления, не в состоянии управлять оборудованием, базирующемся на использовании вычислительной техники. Возросшая сложность технических систем создает потенциальную возможность происшествий из-за организационных недостатков, при которой скрытые процедурные или технические отказы в сочетании с ошибками и нарушениями, допущенными эксплуатационным персоналом приводят к серьезным происшествиям. Очевидно, что возрастание сложности технических систем приводит к перераспределению ошибок из одной категории производственной деятельности в другую.

На стадиях планирования и разработки продукции (услуги) закладываются основные правила эксплуатации, инструкции, стандарты и т.п. документы. Для предупреждения ошибок, и как следствие, отказов на более поздних стадиях жизненного цикла продукции, необходимо данные документы разрабатывать с максимальной простотой и доступностью для персонала. Так, в настоящее время в ОАО «РЖД» действует три документа регламентирующих правила расследования транспортных происшествий. На данных стадиях также необходимо учитывать квалификацию и компетентность персонала организации, а также учитывать ранее совершенные ошибки и их последствия.

В настоящее время в литературе не устоялось однозначного определения ошибки, а также классификации ошибок. Отдельные исследователи рассматривают ошибки как результат групповой деятельности, другие как результат деятельности отдельной личности/специалиста, третьи с точки зрения CRM (Управление Ресурсами).

В нестандартных ситуациях, для которых нет правил, при выработке решения исполнитель опирается на уже имеющиеся знания и опыт. В этом случае допускаются ошибки, связанные с отсутствием требуемых знаний. Они возникают в сложных ситуациях, когда персоналу точно не известна суть проблемы, и нет уверенности, что решение даст желаемый результат.

Ошибки, данного вида, связаны с неполными или неверными знаниями, или неверной интерпретацией ситуации. Примером служит неправильная оценка ситуации из-за неточного понимания принципа работы технического средства.

Однако работник редко обладает достаточной для точных прогнозов информацией. Известно, что если стандартная процедура выполнения задачи, несовершенна, то вероятность ошибки высока. При этом ошибки, в зависимости от возможности их устранения, можно разделить на обратимые и необратимые.

Хорошо сконструированная система или процедура предполагает возможность исправления ошибок. Так на случай, если действия персонала ведут к нарушению или предотказному состоянию, то, как минимум, должна быть предусмотрена предупредительная сигнализация.

Также ошибка может быть следствием непроизвольных движений, ошибочных намерений, пропущенных действий.

Непроизвольные движения - это действия, которые выполняются не намеренно и не планируются. Например, дрожание пальцев при установке частоты на пульте или словесные оговорки. Пропуски имеют место при дефиците ресурсов памяти и/или внимания, когда персонал забывает что-либо сделать.

Ошибочные намерения - специфический тип ошибок, когда человек что-либо делает, полагая, что действия правильные, а фактически - это не так.

Своего рода ошибками являются нарушения, допускаемые работниками. Данный вид ошибок в большей мере носит системный характер, т.к. это может быть результатом ошибок профотбора, обучения, оценки персонала, качества разработки и внедрения процедур, системы мотивации, организации труда и производства, или других системных недостатков [5].

Различают типы нарушений - привычные; ситуативные; оптимизирующие.

К привычным нарушениям относят те, которые стали повседневной нормой (в подразделении или дирекции), например, в силу того, что персонал считает процедуру слишком сложной, и нарушает ее, чтобы упростить задачу, сэкономить время.

Ситуативные нарушения - следствие дефицита времени, высокой рабочей нагрузки или плохой эргономики рабочего места. Такие нарушения люди совершают ради достижения цели при выполнении заданных объемов работы. Нами было проведено анкетирование на одном из железнодорожных предприятий, где работникам было предложено назвать причины нарушений ими требований безопасности. Около 60% респондентов ответили, что причиной нарушений является неудобство соблюдения требований при выполнении производственного процесса, около 30% - увеличение времени на выполнение той или иной технологической операции, угроза невыполнения нормированного задания.

Оптимизирующие нарушения - отказ от правил, порой, не связанных с задачей. Человек использует возможность удовлетворить собственные потребности. Дефицит времени, и рабочая нагрузка повышают вероятность нарушений. Люди сравнивают риск и выгоду спонтанно, при этом реальный риск может оказаться значительно выше ожидаемого. Если данное нарушение хотя бы единожды было совершено без негативных последствий по каким-то причинам, то данные действия будут повторяться, и вероятность возникновения происшествия будет увеличиваться с каждым разом [10].

Любой человек, вовлеченный в производственный процесс, способен совершить ошибку, представляющую большую или меньшую опасность. Понимание того, что работник даже высокой квалификации и добросовестности, имеющий достаточный опыт работы, может ошибаться, известно человечеству давно, но практическая реализация этого понимания стала возможной через специально разрабатываемые системы защиты человека от ошибок [5].

Проблема - "человеческий фактор и безопасность движения" - является чрезвычайно разносторонней и весьма сложной структурно, еще далека от достаточной степени решения, по крайней мере в части, касающийся клинического, психологического, физиологического и гигиенического обеспечения [10].

Тем не менее, исследования, проводимые НИИ, и технические разработки, уже внедренные на железную дорогу, позволяют решать многие проблемы надежности человека в системе "человек - машина" [4].